公益社団法人 大阪府鍼灸師会

様式集ダウンロード

様式集のページとなります。以下リンクよりファイルのダウンロードが可能です。
はり灸用同意書用紙[PDF]
マッサージ用同意書用紙[PDF]
はり、きゅう及びあん摩・マッサージの施術に係る療養費の取扱いに関する疑義解釈資料[PDF]
おおさか結婚 縁ジョイパス協賛店舗登録申請書兼誓約書[WORD]
大鍼会注文書[WORD]

受領委任申出 申請書類について

この件についての問合せ、申請書送付先は「鍼灸保険協会大阪」へお願いします。
〒530-0037 大阪市北区松ヶ枝町6-6 鍼灸保険協会大阪 電話:06-6356-2530


1.受領委任申し出の全ての場合に「確約書」と「療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)」が必要。
 施術管理者が免許毎に居る場合は、全員が提出
 イ) 確約書(様式第1号)[PDF] / [WORD]
 ロ) 療養費の受領委任の取扱いに係る申出(施術所の申出)(様式第2号) [PDF] / [EXCEL]

2.開設者と施術管理者が異なる場合は、併せて「施術管理者選任等証明」が必要
 イ) (開設者が個人の場合)様式第1号の2 [PDF] / [WORD]
 ロ) (開設者が法人等の場合)様式第1号の3 [PDF] / [WORD]

3.施術管理者以外に施術者がいる場合は、併せて「療養費の受領委任の取扱いに係る申出(同意書)」が必要
 イ) 様式第2号の2 [PDF] / [EXCEL]

4.例外的に複数の施術所の施術管理者となる場合に「勤務形態確認票」を提出
 イ) 様式第2号の3  [PDF] / [EXCEL]

5.その他の添付書類は下記のとおり
 イ) 施術所開設届又は変更届の写し
 ロ) 免許証の写し(勤務する施術者を含む)
 ハ) 住民票(施術管理者が出張専門施術者の場合)

6.療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更には以下を提出
様式第4号  [WORD]

以下は参考資料のため提出の必要なし
※受領委任の申出様式リスト [PDF]
※受領委任取扱規程 [PDF]
※各種記載例 [PDF]

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